Actinomie facilite vos démarches en vous proposant ce formulaire à compléter.
Pour savoir si votre matériel de sport est éligible pour cette aide, imprimez ce formulaire proposé par Actinomie, renseignez les informations attendues puis remettez le à votre Comité Régional accompagné du (des) devis ou facture(s) 2016.
Identification de votre association
Nom de votre association :
Affiliation à la FFH N° : Le :
Téléphone :
Adresse e-mail :
Club labellisé Handisport : OUI☐ NON☐
Identification de la personne chargée du dossier
Nom : Prénom :
Qualité :
Adresse e-mail :
Nombre d’adhérents :
Nombre de licenciés handisport :
Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer :
•
•
•
Attestation sur l’honneur du représentant légal
(le Président ou personne désignée par les statuts)
Je, soussigné, ___________________ (Nom et Prénom), représentant légal de l’association, en qualité de ___________________ , en cochant cette case ☐ :
• reconnais que cette demande est faite sur l’honneur.
• certifie exactes les informations déclarées dans le présent dossier.
• atteste que les documents fournis sont authentiques.
Présentation de la demande
Liste de matériel (joindre un devis ou une facture de 2016)
– à usage -
individuel partagé
• ☐ ☐
• ☐ ☐
• ☐ ☐
Quelle est la raison principale de la demande d’aide à l’acquisition de matériel (objectif) pour ma structure (club, section, comité) ?
Classer suivant votre ordre de priorité (1 – 2 – 3) :
A- Fidéliser la pratique de mon licencié en augmentant le parc matériel déjà mis à disposition. 1 – 2 – 3
B- Accueillir de nouveaux adhérents en leur mettant à disposition du matériel pour démarrer l’activité. 1 – 2 – 3
C- Action extérieure de promotion et découverte de la pratique sportive adaptée en direction de non licenciés. 1 – 2 – 3
Bénéficiaires
Estimation du nombre de bénéficiaires potentiels
– Nombre de bénéficiaires concerné (moyenne) :
– Type de public concerné (fauteuil, mal marchants, valides etc…..) :
– Nombre de jeunes (moyenne) :
– Nombre d’adultes (moyenne) :
– Licenciés :
– Non licenciés :
Observations
(si vous avez des remarques ou des précisions à apporter à l’action)
Plan de financement
Le montant total de mes achats de matériel sportif s’élève à : ______ €
Le montant espéré au titre de l’«aide fédérale à l’acquisition de matériel » est de : ______ €
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FINANCEMENT |
MONTANT |
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Aide demandée |
€ |
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Autofinancement |
€ |
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Collectivité(s) territoriale(s), précisez: |
€ |
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Partenaire(s)privé(s), précisez: |
€ |
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CNDS |
€ |
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Bouchons d’Amour |
€ |
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Autre, précisez: |
€ |
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TOTAL |
€ |
A joindre obligatoirement à ce formulaire :
Un devis daté de 2016 (ou la facture si déjà établie)